Молодежая фокусировка - заходим, общаемся

Острый ларинготрахеит у детей
---

99% наблюдений острого стеноза гортани у детей младшего возраста приходится на ларинготрахеит при острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ).

Для обозначения данной патологии используют разные термины. Наиболее популярны из них три: 1) подскладковъй ларингит (ложный круп); 2) острый ларинготрахеит; 3) обтурирующий стенозирующий ларинготрахеобронхит. Термином "под-складковый ларингит" в настоящее время обозначают невоспалительный аллергический отек гортани у детей. Под термином "острый ларинготрахеит" понимают синдром ОРВИ, ведущим симптомом которого у детей является затруднение дыхания через гортань. Термином "обтурирующий стенозирующий ларинготрахеобронхит" обозначают осложнение острого ларинготрахеи-та, возникающее вследствие нанесения травм слизистой оболочке гортани, трахеи и бронхов при туалете дыхательных путей у детей, находящихся на продленной интубации и после трахео-стомии.

Патогенез острого ларинготрахеита неразрывно связан с патогенезом ОРВИ вообще. Сужение просвета гортани и трахее обусловлено следующими компонентами: отеком и инфильтрацией слизистой оболочки, спазмом мышц гортани и трахеи, гиперсекрецией желез слизистой оболочки трахеи и бронхов, скоплением густого слизисто-гнойного отделяемого. Прохождение выдыхаемого воздуха через суженное подскладковое пространство сопровождается кашлем "лающего" характера. Вовлечение в воспалительный процесс голосовых складок ведет к нарушению голосообразования.

Таким образом, синдром острого ларинготрахеита характеризуется тремя ведущими симптомами: 1) стенотическим дыханием; 2) "лающим" кашлем; 3) изменением голоса.

Заболевание, как правило, начинается внезапно, ночью. Ребенок просыпается в испуге, мечется в кровати, у него появляются грубый голос, "лающий" кашель, вдох удлиняется, выпадает пауза между вдохом и выдохом, дыхание приобретает "пилящий" характер. Иногда теплое питье, мокрая простыня над кроватью, горячая ножная ванна могут улучшить состояние и даже купировать начинающийся отек. Чаще требуется применение лекарственной терапии, которую проводят в условиях стационара. Перед дежурным врачом встает задача дифференциальной диагностики острого ларинготрахеита с другими заболеваниями, сопровождающимися стенозом гортани. При осмотре гортани (у маленьких детей - это только прямая ларингоскопия) диагноз обычно сомнений не вызывает. Типичной является следующая ларингоскопическая картина. Слизистая оболочка верхнего и среднего этажей гортани умеренно гиперемирована, в просвете гортани, трахеи - вязкое слизисто-гнойное отделяемое в виде тяжей и корок. Под голосовыми складками - ярко-красные валики, это гиперемированная отечная слизистая оболочка подголосовой полости. Голосовая щель выглядит трехэтажной.

Дифференциальный диагноз проводят по основному симптому острого ларинготрахеита - стенотическому дыханию. Дифференцируют со следующими заболеваниями:

1.дифтерия гортани (дифтерийный, или истинный круп);
2.инородное тело гортани;
3.стеноз гортани при кори, скарлатине, ветряной оспе;
4.папилломатоз гортани;
5.уремический стеноз гортани;
6.заглоточный абсцесс;
7.бронхиальная астма, пневмония с астматическим компонентом.
Для дифтерии гортани характерна триада симптомов: 1) затрудненное дыхание; 2) изменение голоса вплоть до афонии; 3) кашель, соответствующий голосу. Главным отличием от острого ларинготрахеита является то, что стенотическое дыхание при дифтерии развивается постепенно, на фоне нарастающего нарушения голосовой функции и симптомов интоксикации, или даже вслед за ними. Дело в том, что при дифтерии гортани стеноз обусловлен не отеком слизистой оболочки подголосовой полости, как при остром ларинготрахеите, а возникает в результате заполнения просвета гортани фибринозными пленками, образующимися вследствие дифтеритического воспаления слизистой оболочки и рефлекторного спазма внутренних мышц гортани из-за раздражения нервных окончаний дифтерийным токсином.

В лечении больных острым ларинготрахеитом следует выделить:

1.организацию помощи;
2.лечение больных острым ларинготрахеитом, сопровождающимся стенозом гортани в стадии компенсации и неполной компенсации;
3.интенсивную терапию больных острым ларинготрахеитом, сопровождающимся стенозом гортани на стадии перехода от неполной компенсации к декомпенсации (лечение ингаляциями под тентом);
4.интенсивную терапию больных острым ларинготрахеитом, сопровождающимся стенозом гортани в стадии декомпенсации (продленная интубация и трахеостомия);
5.реабилитацию детей, перенесших продленную интубацию и трахеостомию.
Оптимальным вариантом организационной формы помощи таким больным является специализированное ларингитное отделение на базе детской многопрофильной больницы. Здесь создаются условия для объединения усилий оториноларингологов, педиатров и реаниматологов, без чего невозможно полноценное обслуживание данного контингента детей.

Этиотропное лечение острого ларинготрахеита включает применение интерферона и противогриппозного гамма-глобулина, назначение антибиотиков.

При оказании помощи больным, у которых острый ларинготрахеит сопровождается стенозом гортани в стадии неполной компенсации, проводят следующие мероприятия. Внутривенно вводят: Sol. Glucosae 20% 10-20 мл; Sol. Calcii chloridi 10% из расчета 1 мл на год жизни; Sol. Acidi ascorbinici 5% из расчета 1 мл на год жизни; Sol. Euphyllini 2,4% из расчета 0,2 мл на 1 кг массы; Sol. Prednisoloni - 2-3 мг на 1 кг массы. Внутримышечно вводят Sol. Dimedroli 1% 1,0 мл (или другой антигистаминный препарат). Эффективны отвлекающие процедуры (горячие ножные ванны, горчичники на грудную клетку) и ингаляции. В состав смесей для ингаляций входят антигистаминные и спазмолитические препараты.

При переходе стеноза гортани из стадии неполной компенсации в стадию декомпенсации ребенка помещают под тент из полиэтиленовой пленки или в кислородную палатку, которая превращается в головной тент. Принцип этого метода лечения заключается в создании в ограниченном объеме вдыхаемого воздуха микроклимата с высокой влажностью, повышенной концентрацией кислорода и различных лекарственных веществ. Прежде чем поместить ребенка под тент, необходимо произвести туалет трахеобронхиального дерева при прямой ларингоскопии и кратковременной интубации трахеи термопластической трубкой. Все эти мероприятия проводят на фоне коррекции основных параметров гомеостаза - устранения гипоксии миокарда и головного мозга, восстановления кислотно-щелочного равновесия, борьбы с отеком тканей и сосудистыми расстройствами. Для этого используют инфузионную терапию: в больших дозах и в течение длительного времени (несколько часов и даже суток) вводят электролитические и щелочные растворы, белковые гидро-лизаты, сердечные гликозиды, нейролептические и седативные средства, диуретики, препараты, регулирующие сосудистый тонус, кортикостероидные гормоны.

Больные острым ларинготрахеитом, у которых развивается декомпенсированный стеноз гортани, составляют 3% детей, госпитализированных в ларингитное отделение. Следует выделить 2 этапа интенсивной терапии больных острым ларинготрахеитом при декомпенсированном стенозе гортани:

I этап - продленная интубация;

II этап - трахеостомия.

Начинать восстановление просвета дыхательных путей следует с продленной интубации, при ее неэффективности проводят трахеостомию.

Для продленной интубации следует использовать специальные термопластические трубки. Интубацию трахеи во всех случаях производят через полость носа. В последующем ребенок находится в кислородной палатке, питается естественным образом. В первые дни интубации ребенку вводят нейролептические средства. Смену трубки следует производить каждые сутки, что является профилактикой образования пролежней слизистой оболочки гортани. Неэффективность продленной интубации в течение 7-10 дней расценивается как показание к трахеостомии.